申込先

当院１階　文書窓口⑦番　

【受 付 時 間】（月) ～ (土）　8：00～17：00（祝日・年末年始を除く）
【お問合せ先】03-5343-5670（医事課文書係直通）

申込方法

• 窓口に備え付けの文書申込書にご記入のうえ、お申込ください。指定の用紙がある場合は必ず添えてご提出ください。
• お申込は原則として患者さん本人に限ります。
• ご本人以外がお申込される場合は、委任状または同意書が必要です。様式は任意ですが、「誰に、何の証明書等を発行するか」を明記してください。
• 患者さんご本人がお亡くなりの場合は、ご家族によるお申込が可能です。その際は戸籍謄本など、続柄を確認できる書類をご用意ください。

下記からもダウンロード可能です。

※原則として郵送でのお申込は受け付けておりません。遠方にお住まいなどで郵送をご希望の方は、事前にお電話でお問い合わせください。

お申込にあたっての注意事項

• 文書の種類によっては、事前に医師の承認が必要となる場合があります。
• 文書のお渡しには通常２週間程度かかります。内容や担当医の不在などにより、さらに時間を要する場合があります。
• 複数診療科に関わる文書は、原則として各診療科ごとに発行いたします。
• 患者さんのご都合によるキャンセルや返金はできません。
• 文書受け取りの際には本人確認が必要です。診察券または本人確認書類を必ずご持参ください。