検査申込方法

まずはお電話をください。検査予約日決定後、下記の各種申込用紙をFAXください。受付確認後､検査予約票を当室よりFAX致します。（PET-CTは除く）

◇医療連携室　受付時間◇
(月)～(金) 8:15～18:00
(土)　　　8:15～17:00 　※日・祝日を除く
TEL　03-5343-5760/03-5343-5762（ダイヤルイン）
FAX　03-5343-5761（医療連携室専用）

当院所有の医療機器を地域医療機関の皆様にご利用いただけます。
検査のみを必要とする患者様をご紹介いただき、当院で検査を行い次第、結果をご報告いたします。

１．放射線検査　～PET-CT検査～（月曜日～金曜日）

PET-CT検査予約専用
TEL　03-5343-5765　※予約申込書の請求もこちらにお電話ください。
FAX　03-5343-5761

お申込み手順PDF
PET-CT保険適用条件PDF
PET-CT検査依頼書（診療情報提供書）PDF
－－－－－－－－－－－
アミロイドPET-CT検査依頼書（診療情報提供書）PDF

２．CT／冠動脈CT／MRI／骨密度／単純X線（日時はお問い合わせ下さい）

TEL　03-5343-5760/03-5343-5762（ダイヤルイン）
FAX　03-5343-5761（医療連携室専用）

《手書き用》

検査予約依頼票（診療情報提供書）PDF
造影剤検査に関する同意書・説明書PDF
単純X線　撮影内容PDF
※造影剤問診票及び同意書、単純X線撮影内容は予約依頼書と一緒にFAX願います。

《入力フォームダウンロード》

検査予約依頼票（診療情報提供書）PDF
造影剤検査に関する同意書・説明書PDF
単純X線　撮影内容PDF
※造影剤問診票及び同意書、単純X線撮影内容は予約依頼書と一緒にFAX願います。

※PDFをダウンロードしてお使いください。
※無料のPDF閲覧ソフト Adobe Acrobat Reader（外部サイト）をダウンロード・インストールいただき、ご入力をお願いいたします。（ご入力には、Adobe Acrobat ReaderでのPDF閲覧が必要となります。）

３．放射線検査　～アイソトープ～（日時はお問い合わせ下さい）

放射線検査（アイソト－プ）予約申込書PDF

４．超音波検査　～心臓～（月曜日･金曜日･土曜日 13:00）／ ～頸動脈～（水曜日 15:30）

超音波検査予約申込書PDF

５．内視鏡検査　～上部消化管～（月曜日～金曜日 午前）

上部内視鏡検査申込書PDF

６．脳波検査（火曜日･金曜日 15:00）／ 光トポグラフィー検査（木曜日 ①15:30 ②16:10）

脳波検査予約申込書PDF