検査申込方法

まずはお電話をください。検査予約日決定後、下記の各種申込用紙をFAXください。受付確認後、検査予約票を当室よりFAX致します。(PET-CTは除く)

◇医療連携室 受付時間

(月)~(金) 8:15~18:00
(土)   8:15~17:00  ※日・祝日を除く

TEL 03-5343-5760/03-5343-5762(ダイヤルイン)
FAX 03-5343-5761(医療連携室専用)

当院所有の医療機器を地域医療機関の皆様にご利用いただけます。
検査のみを必要とする患者様をご紹介いただき、当院で検査を行い次第、結果をご報告いたします。

1.放射線検査 ~PET-CT検査~(月曜日~金曜日)

PET-CT検査予約専用
TEL 03-5343-5765 ※予約申込書の請求もこちらにお電話ください。
FAX 03-5343-5761
PDF お申込み手順
PDF PET-CT保険適用条件
PDF PET-CT検査依頼書(診療情報提供書)

2.CT/冠動脈CT/MRI/骨密度/単純X線(日時はお問い合わせ下さい)

TEL 03-5343-5760/03-5343-5762(ダイヤルイン)
FAX 03-5343-5761(医療連携室専用)

《手書き用》

PDF 検査予約依頼票(診療情報提供書)
PDF 造影剤検査に関する同意書・説明書
PDF 単純X線 撮影内容
※造影剤問診票及び同意書、単純X線撮影内容は予約依頼書と一緒にFAX願います。

《入力フォームダウンロード》

PDF 検査予約依頼票(診療情報提供書)
PDF 造影剤検査に関する同意書・説明書
PDF 単純X線 撮影内容
※造影剤問診票及び同意書、単純X線撮影内容は予約依頼書と一緒にFAX願います。

※PDFをダウンロードしてお使いください。
※無料のPDF閲覧ソフト Adobe Acrobat Reader(外部サイト)をダウンロード・インストールいただき、ご入力をお願いいたします。(ご入力には、Adobe Acrobat ReaderでのPDF閲覧が必要となります。)

3.放射線検査 ~アイソトープ~(日時はお問い合わせ下さい)

PDF 放射線検査(アイソト-プ)予約申込書

4.超音波検査 ~心臓~(月曜日・金曜日・土曜日 13:00)/ ~頸動脈~(水曜日 15:30)

PDF 超音波検査予約申込書

5.内視鏡検査 ~上部消化管~(月曜日~金曜日 午前)

PDF 上部内視鏡検査申込書

6.脳波検査(火曜日・金曜日 15:00)/ 光トポグラフィー検査(木曜日 ①15:30 ②16:10)

PDF  脳波検査予約申込書