診療のご予約および急患のご依頼は、まず医療連携室にお電話にてご連絡ください。診療のご予約の場合は予約日時確定後、医療連携室へ添付の「紹介予約申込書」をFAXしてください。
受付確認が終了後、当室より「ご紹介患者様の診療予約通知票」をFAXいたします。 内容をご確認いただき、患者様へご案内ください。
(17時以降の急患相談は救急センターの対応になります。)

PDF 紹介予約申込書

医療連携室

予約受付時間 (月)~(金)8:15~18:00 (土)8:15~17:00
電話番号 03-5343-5760/5762 (ダイヤルイン)
FAX 03-5343-5761
休日 日曜・祝祭日・年末年始(12月29日~1月3日)

  • 診療情報提供書(紹介状)を患者様へお渡しください。
    診療情報提供書は貴院でご使用の書式でかまいませんが、必要な場合、下記の添付書式をご活用ください。
    PDF 診療情報提供書(手書き用)
    PDF 診療情報提供書(入力フォームダウンロード)

    ※PDFをダウンロードしてお使いください。
    ※無料のPDF閲覧ソフト Adobe Acrobat Reader(外部サイト)をダウンロード・インストールいただき、ご入力をお願いいたします。(ご入力には、Adobe Acrobat ReaderでのPDF閲覧が必要となります。)

  • 原則予約制です。
  • 当日診療の予約は受け付けておりません。診療可能か否か事前にお問い合わせの上、ご来院ください。
  • 医師の専門分野については外来診療医師担当表をご確認ください。
  • 受付時間外、日曜・祝祭日のFAX受付分は翌受付時間に早急に対応させていただきます。
  • 受付時間外、日曜・祝祭日の診療依頼については、下記の電話番号までご連絡ください。
    03-5343-5611(代)