医療連携室（受付時間）日・祝日を除く
(月)～(金) 8:15～18:00
(土) 8:15～17:00
TEL 03-5343-5760/03-5343-5762（ダイヤルイン）
FAX 03-5343-5761（医療連携室専用）
当院所有の医療機器を地域医療機関の皆様にご利用いただけます。
検査のみを必要とする患者様をご紹介いただき、当院で検査を行い次第、結果をご報告いたします。
【検査申込方法】
まずはお電話をください。検査予約日決定後、下記の各種申込用紙をFAXください。受付確認後､検査予約票を当室よりFAX致します。（PET-CTは除く）
１．放射線検査 ～PET-CT検査～（月曜日～金曜日）
PET-CT検査予約専用
TEL 03-5343-5765 ※予約申込書の請求もこちらにお電話ください。
FAX 03-5343-5761
お申込み手順
PET-CT検査依頼書（診療情報提供書）
PET-CT検査依頼書 心臓サルコイドーシス診断（診療情報提供書）
２．CT／冠動脈CT／MRI／骨密度／単純X線（日時はお問い合わせ下さい）
TEL 03-5343-5760/03-5343-5762（ダイヤルイン）
FAX 03-5343-5761（医療連携室専用）
《手書き用》
検査予約依頼票（診療情報提供書）
造影剤検査に関する同意書・説明書
単純X線 撮影内容
※造影剤問診票及び同意書、単純X線撮影内容は予約依頼書と一緒にFAX願います。
《入力フォームダウンロード》
検査予約依頼票（診療情報提供書）
造影剤検査に関する同意書・説明書
単純X線 撮影内容
※造影剤問診票及び同意書、単純X線撮影内容は予約依頼書と一緒にFAX願います。
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